新型コロナワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)について

令和3年8月27日更新

海外渡航の予定がある方を対象に、新型コロナワクチン接種証明書の申請を受け付けています。

対象者

広尾町に住民票がある方で、新型コロナワクチン接種を受けた方のうち、海外渡航の予定がある方
※当面は、証明書を提示することで防疫措置が免除または緩和される国・地域に渡航予定のある方のみを対象とします。
 最新の情報は、外務省ホームページ(下記リンク)でご確認ください。

申請窓口

〒089-2622
広尾町公園通南4丁目1番地
 広尾町健康管理センター (平日8時30分~17時15分)

申請方法

必要書類をご準備の上、
郵送 または 窓口にお越しください

申請に必要なもの

1.新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書
 ※申請書のダウンロードはこちら

2.新型コロナウイルスワクチン接種券(接種済証または接種記録書)
3.海外渡航時に有効な旅券(パスポート)の写し
4.委任状
 ※代理人の方が申請する場合のみ必要となります。
 ※委任状のダウンロードはこちら

5.返信用封筒(84円切手を貼付し、宛先の記入をお願いします)
 ※郵送にて申請する場合はご用意ください。
 ※申請書・委任状の様式は、健康管理センターでもお渡しできます。

このページの情報に関するお問い合わせ先

広尾町新型コロナワクチン相談窓口(健康管理センター内)
TEL. (01558)2-5123